Adhésion formule COLLECTIONNEUR

Date d’Adhésion :

Pour Renouvellement

N° Adhérent :

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Date d’échéance :

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N° Tuteur :

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Immatriculation Véhicule 1 : *

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Immatriculation Véhicule 2 :

Marque Véhicule 2 :

Immatriculation Véhicule 3 :

Marque Véhicule 3 :

Immatriculation Véhicule 4 :

Marque Véhicule 4 :

FORMULE CLUB à 79 € Options :

Conjoint 22 €
Foyer Fiscal 40 €
Véhicule de remplacement en cas de vol 38 €
Rapatriement Véhicule de Collection N°2 30 €
Rapatriement Véhicule de Collection N°3 25 €
Rapatriement Véhicule de Collection N° 4 25 €
Rapatriement Véhicule de Collection N°5 15 €

Nom Conjoint* :

* Si option Conjoint.

Prénom Conjoint* :

* Si option Conjoint.

Nom Ayant droit **1 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Nom Ayant droit **2 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Nom Ayant droit **3 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Immatriculation Véhicule Collection 1 : *

Marque Véhicule Collection 1 : *

Immatriculation Véhicule Collection 2+30€ :

Marque Véhicule Collection 2 :

Immatriculation Véhicule Collection 3 +25€ :

Marque Véhicule Collection 3 :

Immatriculation Véhicule Collection 4 + 25€ :

: droit

Marque Véhicule Collection 4 :

Immatriculation Véhicule Collection 5 + 15€ :

Marque Véhicule Collection 5 :