Adhésion formule Club

N° Adhérent :

Pour Renouvellement

Date d’Adhésion :

Pour Renouvellement

Date d’échéance :

Pour Renouvellement

droit Droit**

N° Tuteur :

Pour Renouvellement

Nom : *

Prénom

Nom

Adresse : *

Adresse 2 :

Adresse 3 :

Code Postal : *

Ville *

E-mail *

Téléphone : *

Immatriculation Véhicule 1 : *

Marque Véhicule 1 : *

Immatriculation Véhicule 2 :

Marque Véhicule 2 :

Immatriculation Véhicule 3 :

Marque Véhicule 3 :

Immatriculation Véhicule 4 :

Marque Véhicule 4 :

FORMULE CLUB à 79 € Options :

Conjoint 22 €
Foyer Fiscal 40 €
Véhicule de remplacement en cas de vol 38 €

Nom Conjoint* :

* Si option Conjoint.

Prénom Conjoint* :

* Si option Conjoint.

Nom Ayant droit **1 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Nom Ayant droit **2 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Nom Ayant droit **3 :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal

Prénom Ayant Droit** :

(**) Si Option Extension Foyer Fiscal